セミナー参加申し込み

氏名 メールアドレス 　※メールアドレスをよく確かめて半角英数でご記入下さい。 　※このページに書かれたものと同じ内容のメールが上記のアドレス宛に届きます。

住所（申し込み者ご本人のご住所を記入してください。） 〒　 住所 電話番号

勤務先名及び住所 勤務先名称　 〒　 住所 電話番号　 種別　　 障害児学校 障害児学級 寄宿舎 養護教諭 作業所,施設職員 保護者 その他 　※種別でその他をお選びに方は下記通信事項にその他の種別をご記入下さい。

障害児サークル [会員]　[未会員] 分科会希望 [第１]　[第２]　[第３]　[なし]

参加費 資料代 参加費・資料代として当てはまるものを選んでください。 当てはまる項目を選んでください ２日　参加　会員　４，０００円 ２日　参加　一般　５，０００円 ２日　参加　学生・障害者・家族　２，０００円 １日　参加　会員　２，０００円 １日　参加　一般　３，０００円 １日　参加　学生・障害者・家族　１，０００円 宿泊希望 ※宿泊費には夕食交流会と朝食代が含まれます ※宿泊先の違う方、お近くの方は、宿泊なしで夕食交流会のみの参加も受け付けています。ぜひご参加下さい。 宿泊を希望しますか？ 宿泊希望なし 障害者・65 歳以上の宿泊費　５８００円 上記以外の宿泊費　７０００円 宿泊なし夕食交流会のみ参加　３５００円 下の「内容チェック」ボタンを押すと参加費の合計も計算されて表示されます。

通信事項（質問など簡単な通信事項があれば、お書き添え下さい。） 通信：

「内容チェック」ボタンを押すと参加費合計金額が計算され、内容を確認する画面に移動します。（まだ申し込みは確定していません。）
送信内容をよく確認の上、移動後の画面から送信して申し込みを確定してください。